742.三年后的病例讨论 (3-1)

目前全球各国均在从高危人群开始逐步向普遍人群推行加强免疫策略。相较于同种技术路线疫苗的加强免疫策略，使用不同技术路线疫苗进行序贯加强，可综合互补不同的免疫机制，提高中和抗体水平，从而增加保护效力，这也有助于提高疫苗分配的灵活性，同时可以避免某些疫苗已被证实的严重不良反应因多次接种而加剧。

基于以上，美国fa于今年10月20日批准可使用不同技术路线疫苗进行异源序贯加强接种，也称为“混合接种”ixanah，为这种策略的实施提供了政策支持3。

我国目前供应的新冠病毒疫苗以灭活疫苗为主。截至10月29日，全国完成全程接种的人数已超107亿人4，处于世界领先水平。但因国外输入性病例导致国内疫情呈区域性暴发，百人以上规模疫情时有发生，一些人在完成全程疫苗接种后也出现了感染5。在这一背景下，异源序贯加强策略可提供一种新的思路及可能性。但如果考虑异源加强接种，还有许多细节问题有待明确，例如最佳时机是什么？疫苗选择的原则是什么？这些问题都需要进一步探讨。

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异源序贯免疫方案产生潜在优势的机制

今年7月刊载于naureeie杂志的一篇述评指出，多项在欧洲开展的新冠疫苗序贯接种研究结果均显示，以腺病毒载体rna疫苗为代表的异源序贯接种策略可达到的免疫原性体液免疫或细胞免疫水平超出其中任何一种疫苗的同源接种6。

该述评指出，早期临床前和临床研究已经证实，体液免疫产生的抗s蛋白中和抗体可有效预防sars2感染，其水平是反映疫苗保护力的免疫学替代指标而细胞免疫可清除被病毒感染的细胞，对新出现的变异株稳定应答，即使是在难以产生抗体的免疫受损人群中也可能存在细胞免疫6。因此，在异源序贯免疫策略中联合诱导强效体液免疫的疫苗与诱导细胞免疫为主的疫苗可提高机体对抗sars2的免疫力

这一理论也同样适合其他不同技术路线疫苗之间的序贯方案，尤其是既可以强效诱导体液免疫，又可以激活细胞免疫的rna疫苗7，与其他疫苗的协同作用值得期待。

今年10月20日，美国fa扩大新冠疫苗加强免疫的使用范围，批准使用不同疫苗进行异源序贯加强接种，并且在批准意见中明确指出，无论是同源还是异源加强免疫，其适合人群和接种时机均取决于初始免疫使用的疫苗

从上表中可以看到，在目前阶段fa仅推荐部分人群在rna疫苗初始免疫后接种加强针。可能是考虑到rna疫苗初始免疫后保护力高，维持保护力的时间较久1，而今后可能根据疫情变化和新出现的研究证据调整推荐接种人群。最新公布iii期临床试验数据显示，在ela变异株流行期间，完成2剂bn162b2初始免疫的人群在中位11个月加强接种1剂bn162b2，与未接种加强剂人群相比相对疫苗效力高达9568。

早期出于疫苗分配公平性的考虑，世界卫生组织aryseries9。

sage对额外接种提出的2点推荐意见与上述美国fa意见具有相似之处，同样体现了对适用人群和初始免疫疫苗两方面的考量10：

1推荐中重度免疫受损者和重症高危人群额外接种1剂疫苗作为初始免疫的扩展

2推荐接种两种rna等异源疫苗进行加强接种，以增强这些人群的免疫力1114，随着相关研究包括真实世界观察性研究和随机对照临床试验数据的逐步披露，可为我国的免疫策略调整提供参考和启示。

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符合我国免疫现状的异源序贯加强接种研究：已有多项研究结果，未来还需进一步探索

近期发表的多项灭活疫苗rna疫苗序贯接种研究数据令人瞩目。

土耳其yeiepe大学医院研究15显示，已完成2剂aa灭活疫苗接种的医护人员，接受1剂bn162b2rna疫苗加强后，抗s蛋白iggiggs抗体滴度明显升高，与2剂灭活疫苗接种后相比升高466倍，与使用第3剂灭活疫苗同源加强的受试者相比升高27倍。

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