735.朝闻道，夕死可矣 (3-2)

然而，每个因素的孤立值都是有限的，已经设计了不同的系统来提供风险评估。事实上，预后评分虽然有用，但在患者个体化决策中的作用有限。

尽管所有的兴趣和预后相关，但上述因素仅反映了肿瘤生物学和侵袭性，可能并不真正代表肿瘤与宿主之间的相互作用，这是建立肿瘤与非肿瘤环境之间的串扰所必需的，而非肿瘤环境是个体化药物的标志。

最近几年，在医学文献中出现了一个非常有趣的预后因素rl的组织生长模式hgp。这一简单且可重现的特性是通过对苏木精伊红染色的玻片进行常规病理检查而建立的，不需要进一步的测试。需要适当的肉眼检查和取样，有时对小于3的结节进行完整的病灶取样。

检查后，病理学家应根据最近达成的共识，将hgp分类为促结缔组织增生型当肿瘤和非肿瘤实质之间有一条富含淋巴细胞和血管的厚间质带推进型肿瘤细胞生长并压缩附近的肝细胞板以及替换型肿瘤成分以一种不太明确的方式生长，渗透到非肿瘤性肝细胞

hgp在最近几年受到了关注，因为它们不仅仅是一种不同的组织表型。事实上，几项研究已经证明，hgp对总存活率有预测意义。推进型hgp与较差的总体存活率相关，这一特征也在替代生长型中描述，而促结缔组织增生型hgp是总体存活率较好的预测因子。

肝切除术是rl患者的金标准治疗方法，也是选择其他原发部位肝转移患者接受的治疗方式。虽然大多数患者由于肿瘤负担而出现最初无法切除的疾病，但许多患者可以通过术前化疗成功降级，从而使肝切除术可行，发病率低。

多年来，已经出现了几种切除rl的技术方法，从两阶段根治性切除到保留实质的一期手术，有或没有热消融，但后者被推荐用于较小的包膜下病变。在较大和中心的病变中，结节的数量、受累的解剖节段和术后残留的肝脏体积将是决定一期切除还是二期切除的主要驱动因素。患者的整体状况也是极其重要的，因为高龄和并发症的存在可能会损害手术方法。

最近，肝移植也被纳入了治疗库。在现实中，外科科学主要分为两个关于rl的策略。一方面，支持加速肝肥大的根治性两阶段技术的支持者，如联合肝分割加门静脉结扎分期肝切除术alpps。这一策略认为，血管胆管蒂附近的转移瘤应该接受完全的r0切除，不可避免地要牺牲大量的肝实质，这通常需要门静脉和肝静脉血流调节技术。虽然这种方法在概念上很吸引人，但它也充满了几个问题，即发病率和死亡率的增加，以及在肝内复发的情况下挽救再肝切除术的比率降低。另一方面，其他人则支持一期根治性、保留实质的切除，即使是以切缘阳性切除为代价。这一策略保留了更多的肝实质，允许一期手术，发病率较低，并提高了肝转移瘤复发时再次切除肝的机会。事实上，多项研究表明，切除伴有血管胆管结构肿瘤脱落的rl与r0根治性切除具有相同的生存结果，挑战了长期以来的外科教条，即rl应该切除边缘清晰，理想情况下超过1毫米。

然而，尽管这两种策略在概念上是不同的，但没有一种策略表现出明显的优越性，总体生存结果相当。这可能表明，决定预后的不是手术技术，而是肿瘤的生物学行为，以及与宿主的相互作用。

一些特殊的生物学特征，如ras和braf突变，或原发肿瘤的中肠与后肠起源，已显示出与预后密切相关。虽然这些特征对靶向治疗的选择有明确的治疗意义，但直到最近还没有确定突变状态与特定外科技术的关系。然而，最近的一项研究表明，在携带kras突变的患者中，非解剖性切除与较差的预后相关。此外，与kras野生型状态相比，kras突变的存在与r1切除后局部复发的风险更高。

这挑战了这样一种观点，即肝转移只不过是一群平淡无奇的细胞，除了由其生长引起的细胞外，与周围实质几乎没有或根本没有相互作用。生长因子的血管生成、血管选择、旁分泌和自分泌等生物学过程，以及与免疫细胞的相互作用，都发生在肿瘤宿主界面。这些事件解释了不同的hgp，并且很可能对外科治疗有不同的意义。

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